Penser la maladie mentale

par Agustin Casalia

 Lausanne le 19 septembre 2014

Résumé : Dans nos pratiques thérapeutiques il s’agit de malades et de guérisseurs plutôt que de maladies et de sciences. Il s’agit des êtres-hommes. On est conditionné par le lourd poids d’une tradition qui pense l’homme comme un mélange d’âme et de corps, d’animalité et de rationalité, de psyché et de soma. Comprendre fondamentalement ce qui nous détermine, se débarrasser de pré-compréhensions de l’humain qui nous ont été assignées par la force des choses pourrait signifier la possibilité d’une véritable transformation de la démarche à suivre au sein de la thérapie de la maladie mentale.

Photographie de P. Regnard, dans : G. Didi-Huberman, Invention de l’hystérie, 2012

Photographie de P. Regnard, dans : G. Didi-Huberman, Invention de l’hystérie, 2012

Que peut faire la pensée philosophique pour la guérison ?

Rien.

Au premier abord, la question ne soulève pas d’autre réponse que ce « rien », que ce soit du côté de la guérison ou du côté de son « autre », la maladie. La philosophie se joue du côté de la pensée.

Mais à ce titre, la pensée philosophique aurait-elle néanmoins quelque chose d’utile à apporter ? Non plus, dans le sens où la pensée philosophique ne vise pas le circuit explicatif de moyens et de fins, et elle n’est plus de l’ordre de la pensée quand elle devient instrumentale et technique. Elle ne doit pas succomber aux sirènes de l’utilitarisme à un âge de triomphe de la pensée technique où la question de la guérison et de la maladie mentale continue à se poser, peut être même avec plus de force qu’auparavant.

La pensée ne peut pas s’approcher de la maladie comme s’il s’agissait d’une substance, ou d’un objet, une chose conçue en soi ou un objet conçu en moi. Pas plus d’ailleurs du sujet qui fait guérir, le soignant, le médecin psychiatre ou le psychanalyste. Il faudrait aussi éviter l’identification de la pensée avec le « sujet malade », entre temps devenu objet d’une recherche, d’une étude, d’une analyse. Si penser la maladie mentale suppose donc de ne pas tomber dans le piège de l’objectivation ou de la subjectivation, comment faire pour appréhender ce qu’il conviendrait de penser ?

On ne peut pas ici parler de maladie et de guérison comme de côtés opposés, comme si effectivement il s’agissait de côtés sans lien. Penser, un exercice qu’on réalise tous, chaque fois à notre manière1. La philosophie s’occupe de manière particulière de la pensée, de ses limites, de sa nature, ainsi que des conditions nécessaires pour qu’elle ait lieu. Il existe évidement de multiples manières de concevoir la pensée, de penser la pensée. Chacune de ces manières impliquent des approches concrètes à « la chose » à penser, des manières radicalement différentes. Ces approches définissent leurs objets à traiter. Derrière toute technique, toute discipline, tout geste du guérisseur et du malade on pourrait retrouver la généalogie d’une pensée. Pas forcément d’une pensée qu’on peut identifier comme appartenant à une personne singulière. La pensée, comme le langage d’ailleurs, n’appartient pas à l’homme. La pensée s’impose à l’individu comme s’imposent à lui les choses qui peuplent le monde. Elles viennent à notre rencontre chargées de la lumière de leur époque, configurant en même temps ce que nous sommes.

La folle monomane du jeu, Théodore Géricault (19e s.) © RMN-GP/H. Lewandowski

La folle monomane du jeu, Théodore Géricault (19e s.) © RMN-GP/H. Lewandowski

Au centre de la démarche de guérison que propose la médecine, dans la manière dont la psychiatrie conçoit son approche de la maladie mentale on retrouve chaque fois l’homme. Ce qui ne signifie pas pour autant que l’homme constitue « l’affaire » de la médecine. Certes, elle a à faire avec des hommes en chair et en os, des hommes « malades » et quelque part aussi elle est concernée par ses guérisseurs « sains ». Ce qu’on veut faire remarquer ici c’est que l’homme constitue dans un sens fondamental et radical l’incontournable de la psychiatrie2. Mais au sein de cette science, l’homme n’est représenté que sous la forme de l’objectivité de l’unité psychosomatique. Derrière cette conception/supposition de l’homme se cache l’histoire entière de comment l’homme a été pensé au fil du temps en Occident. L’homme est-il vraiment une unité psychosomatique ? Le processus objectivant est-il la seule manière de s’approcher de ce que l’homme est ? Approche qui définira bien entendu ce qu’on peut espérer de l’homme, en tant que malade et en tant que thérapeute ou médecin. L’homme, cet incontournable de la psychiatrie, constitue ce par rapport à quoi cette science est dépendante, sans cependant parvenir à le cerner dans la plénitude de son être.

On retrouve cette même impuissance dans les autres sciences. La physique et la nature, la science de l’Histoire et la réalité historique, la philologie et le langage pour en citer quelques-unes. Cette impuissance spécifique des sciences provient du fait que leurs objets respectifs ne constituent jamais qu’une espèce de la présence, et non pas cette présence elle-même. Autrement dit, si on s’attache ici à la psychiatrie, on doit dire qu’elle ne peut accéder par elle-même à son incontournable qu’est l’homme et ne peut arriver en tant que science à penser le processus d’objectivation qui est à l’origine de la détermination de son domaine. Seule une expérience concrète du caractère inaccessible de cet incontournable qu’est l’homme, de la part de la science psychiatrique, peut rendre visible ses propres limites comme science. Et pourtant, c’est bien de l’homme dont il s’agit au sein de la psychiatrie, n’est-ce pas ?
D’un point de vue épistémologique il ne s’agit pas de mettre en question la pertinence des concepts fondamentaux des sciences particulières. Ce qui est finalement au cœur du questionnement est le processus d’objectivation lui-même qui est à l’origine de toute science. La crise des fondements des sciences n’est clairement pas une crise de la science comme telle. Jamais la science, devenue entre temps technique, pleine efficacité, n’a avancé aussi sûrement. Néanmoins on constate, et dans la psychiatrie ce constat est spécialement avéré, une sorte de profonde inquiétude dans les sciences. Cette inquiétude est en relation avec ce que nous avons déjà signalé et ce sur quoi il s’agit de méditer : les sciences ne peuvent pas penser leur propre provenance. Ce n’est pas de leur histoire dont il est question ici, mais du fait que toutes les sciences sont « humaines » : elles partent de l’homme et se bouclent sur lui, avec ce que cela implique de limitations. Entrevoir un dialogue de ce genre implique de s’engager ouvertement, non pas avec les méthodes et les résultats des sciences, mais avec les scientifiques eux-mêmes, tout au moins ceux qui sont prêts à prendre le risque de ce dialogue.

En psychiatrie, il s’agit de tenter de parvenir à une compréhension plus profonde des phénomènes pathologiques.
 La question est donc toujours la même, qu’est-ce que la maladie ? Peut-on simplement la comprendre comme une déficience venant affecter l’existence humaine du dehors, ou faut-il au contraire tenter de la penser comme une possibilité de transformation inhérente à l’être humain, mais qui se verrait constamment surmontée chez l’homme sain3 ?
Pourtant, ce qui reste déterminant dans la démarche scientifique c’est la calculabilité, comme elle a été définie à partir du projet galiléen de la nature. On est loin d’une approche qui considère le caractère problématique de l’homme et sa capacité à exister dans le monde d’aujourd’hui. C’est cela qu’envisage l’analytique du Dasein. L’analyse existentielle, une analyse qui ne se veut donc pas seulement psychanalyse, analyse de la psyché et du psychisme, mais aussi analyse de l’existence tout entière. On fait référence ici à la théorie de Freud qui est basée sur l’importance dans l’être humain de la pulsion sexuelle, alors que pour Jung, par exemple, d’autres dimensions sont tout aussi déterminantes pour l’être humain, en particulier la dimension culturelle, qui participe d’un inconscient collectif qui s’est exprimé dans la mythologie des différentes civilisations4.

Martin Heidegger © wikipedia

Martin Heidegger © wikipedia

La pensée de Heidegger nous permet d’affirmer que pour dépasser la compréhension de l’homme comme ego cogito ou sujet il ne suffit pas de caractériser l’être homme par les termes de vie ou de conscience, qui sont ceux de Freud et de Husserl, mais qu’il s’agit de penser l’homme comme existence et être-dans-le-monde. La phénoménologie psychiatrique a tenté de mener à bien cette réflexion dès les années 1920, à partir de l’influence déterminante de Sein und Zeit (Être et Temps, 1927). C’est en effet la volonté de se placer au-delà du dualisme de la psyché et du soma qui est à l’origine d’une approche anthropologique de la maladie mentale qui voit dans celle-ci une modalité particulière de l’existence humaine. Elle s’inscrit de cette façon dans l’horizon d’une rupture dans la psychopathologie traditionnelle dont on peut dire qu’elle a échoué dans son approche de la folie précisément parce qu’elle n’est pas parvenue à la comprendre autrement que comme altération et manque.

Il s’agirait du coup de regarder plutôt du côté de la poésie, du mythe et de la littérature que du côté de la science et de la philosophie. Les poètes et les écrivains ont su mieux que les scientifiques et les philosophes que l’existence humaine n’est pas quelque chose qui s’offre ouvertement au regard, mais qui ne peut au contraire apparaître que lorsqu’on se place dans une attitude autre que l’attitude théorique. C’est dans un souci donc d’abord méthodologique que les premiers psychiatres phénoménologues se sont attaqués à la domination de la méthode des sciences naturelles dans le champ de la psychiatrie. Ils se sont en cela appuyés sur la « destruction » (déconstruction) heideggérienne du cartésianisme et du rapport sujet-objet, rapport que Binswanger, par exemple, n’hésite pas à nommer le « cancer » de la science. Heidegger en personne décide de s’adresser directement aux médecins avec l’espoir de débarrasser l’esprit de ces auditeurs des théories psychologiques et psychopathologiques qui les empêchaient de s’ouvrir à la dimension proprement humaine de leur pratique médicale5.

L’homme en tant que Dasein est fondamentalement souci, du latin cura. Le mot en allemand Sorge conserve encore les deux significations – qu’on retrouve dans le mot latin – du souci et de soin. Heidegger pense l’homme au sens ontologique ou existentiel ; aussi n’est-il jamais accessible à partir d’une description ontique. Les phénomènes ontiques sont des phénomènes perceptibles, la table par exemple. Au contraire, les phénomènes ontologiques ne sont pas perceptibles par les sens, l’existence de la table pour exemple.
La pensée du Dasein ne s’arrête pas là. Il faudrait exposer en détail les cinq dimensions existentielles qui configurent toute existence humaine : la mort, la temporalité, l’être-dans-le-monde, l’être soi-même-avec-les-autres et le souci, mais c’est ne pas ici le lieu. Néanmoins, on peut se demander s’il y a véritablement une possibilité de constituer une “ doctrine de la maladie humaine conforme à la philosophie du Dasein ” ? Question que s’était posée rigoureusement, en 1954, un autre psychiatre heideggérien, Médard Boss, dans son Introduction à la médecine psychosomatique. Autrement dit, y a-t-il la possibilité de concevoir et surtout de mettre en œuvre une thérapie et une médecine préventive conforme ou à la mesure du Dasein ?6

Tables ? © brett jordan

Tables ? © brett jordan

Le constat est simple, décrire les phénomènes ontiques que sont les comportements pathologiques ne peut se faire qu’à la lumière des phénomènes ontologiques, c’est-à-dire des existentiels du Dasein : il est donc besoin, pour accéder à l’ontique, de la médiation de l’ontologique. Mais ce constat n’est tout simplement pas envisageable si n’est pas lieu le passage du projet de l’homme conçu comme être vivant raisonnable à l’être-homme comme Dasein n’a pas lieu. Heidegger exigeait que ce passage soit parcouru par les médecins eux-mêmes, car le médecin doit en effet s’être d’abord éprouvé comme Da-sein, comme ek-sistant7 pour pouvoir à partir de là déterminer toute réalité humaine, ce qui implique la mise-hors-circuit des représentations inadéquates que l’on se fait de l’homme. Par exemple, qu’il est un être de raison.
Heidegger propose aux médecins “ de s’engager [sich einlassen] dans la manière d’être dans laquelle vous êtes toujours déjà, de l’accomplir en propre ”8. Ce qui est tout autre chose qu’une simple compréhension intellectuelle de cette manière d’être. Il envisage de former des « médecins pensants », simplement en les rendant attentifs à ce qui concerne l’homme de manière incontournable. Concrètement il pense engager un dialogue avec eux plutôt que de donner des conférences qui risquent de demeurer un simple spectacle. À ce propos : “ La pensée véritable ne peut être apprise dans les livres. Mais elle ne peut pas non plus être enseignée, sauf si l’enseignant demeure jusque dans la vieillesse un apprenti ”. Les Séminaires de Zurich ont été marqués par le signe du partage, partage qui rend possible la communication, et non l’inverse.

Cette manière « d’enseigner » n’est pas loin des propos que Heidegger tenait sur l’acte de guérison. La démarche de guérison du médecin doit être marquée par ce que Heidegger appelle une « sollicitude devançante », seule disposition respectueuse de l’humain. Pour ne pas tomber dans une « sollicitude qui se substitue » à l’autre en lui faisant constamment violence. La relation thérapeutique consisterait dès lors, non pas en une conduite violente de « substitution » qui conduirait le thérapeute à exercer une domination et à agir à la place de l’analysé, mais en une pratique de « délivrance » qui n’est peut-être pas non plus exempte de violence – les « résistances » à la cure en témoignent assez –, mais qui ne vise qu’à permettre à l’autre de remplir par lui-même la tâche existentielle qui lui incombe. Le contraste entre ces deux types de sollicitude est donc flagrant. L’analyse doit être conçue comme éminemment terminable, la présence du thérapeute doit avoir un caractère momentané. Cette nécessité momentanée définit en effet le caractère essentiel de la relation thérapeutique : le médecin n’est pas la cause de la guérison, il en est seulement l’occasion. Et c’est la raison pour laquelle la situation thérapeutique est une situation « humaine » caractérisée par l’être-ensemble, le Mitsein, du médecin et du malade qui ne peut nullement être réduite à la production d’un processus objectif analogue aux processus naturels. L’être-ensemble est une des dimensions existentielles du Dasein. Médecin et malade sont aussi inscrits dans cette dimension humaine de l’être-avec-l’autre. Dans la mesure où ils peuvent se penser, d’abord et surtout le médecin, comme Dasein. Dans la relation thérapeutique il y va fondamentalement de notre existence. C’est ainsi que le médecin pourra expérimenter le « laisser-être » l’autre, le laisser guérir par lui-même. C’est l’exemple aristotélicien du médecin qui se guérit lui-même, mais qui n’est pas, en tant que médecin, l’origine de sa guérison. Ce qu’il est pourtant en tant qu’homme, c’est-à-dire en tant que vivant doté d’un corps et appartenant en tant que tel à l’ordre de la physis (nature). Heidegger commente ainsi ce passage : “ Mais là aussi, le savoir médical n’a fait que soutenir et guider mieux la physis. La technè ne peut qu’aller à la rencontre de la physis, hâter plus ou moins la guérison : en tant que technè, elle ne peut jamais remplacer la physis et devenir toute seule et à sa place l’origine de la santé en tant que telle. Cela ne serait que si la vie comme telle devenait une œuvre fabricable « techniquement » ; mais au même instant il n’y aurait plus de santé non plus, ni naissance, ni mort ”9.

Ce qui est en question ici, c’est le souci de l’autre. Que doit-on faire avec le souci de celui qui exprime sa maladie ? Il nous faut revenir à la notion heideggérienne évoquée ci-dessus de « sollicitude devançante », proposée justement “ non point pour lui ôter le souci, mais au contraire pour le lui restituer ”10, et en opposition à la démarche médicale usuelle en termes de « sollicitude substitutive », die einspringende Fürsorge. Rappelons que si cette dernière est aussi un rapport à autrui comme Dasein, elle est avant tout domination et non libération, car elle consiste à se mettre à la place de l’autre, à prendre en charge son souci, à remplir la tâche à sa place et à courir ainsi le risque de le placer dans une situation de dépendance et d’assujettissement qui peut fort bien lui demeurer voilée comme telle. Il faut bien comprendre les enjeux culturels, le lourd héritage intellectuel qui suppose de s’adresser à des scientifiques, c’est-à-dire à des hommes dont la pensée est le reflet de toute une tradition de pensée – la tradition moderne et en particulier cartésienne –, selon laquelle l’homme est conçu comme un composé de corps et d’esprit. Or, ces concepts ne permettent pas de comprendre ce qu’est la maladie, dont on dit à bon droit qu’elle est toujours psychosomatique, car même si certaines affections paraissent purement organiques, c’est toujours l’homme entier, total qui souffre. C’est chaque fois une existence, ici-bas ? là, qui expérimente la douleur et non un simple organe du corps.

Heidegger insiste qu’il faut prendre garde à ne jamais confondre le corps vivant (Leib) de l’homme, corps ignoré par les sciences de la nature, et le corps (Körper) sans vie des choses qui est le seul auquel les sciences de la nature ont véritablement accès et qu’elles considèrent comme mesurable. “ Vous ne pouvez cependant jamais mesurer des larmes ; si vous mesurez, vous mesurez dans le meilleur des cas un liquide et des gouttes, mais pas des larmes ”11.
Cette limitation des sciences au seul mesurable leur interdit de comprendre des phénomènes aussi banals que l’expression des émotions, comme les froncements de colère, le rougissement de honte, le rire et les larmes qui ne peuvent être rangées au sens strict ni dans la catégorie du psychique ni dans celle du somatique, précisément parce qu’ils relèvent de l’existentiel. 
Mais dire qu’ils relèvent de l’existentiel, c’est dire aussi qu’ils relèvent de l’être-avec-les-autres. Ces phénomènes corporels ne peuvent être compris à partir de la distinction traditionnelle psyché-soma, qui ne conçoit le somatique qu’à partir du seul corps physique. Mais à l’opposé de celui-ci, qui est situé dans l’espace et est en cela semblable à un corps matériel, le corps vivant, celui qui est vécu de l’intérieur et est donc à chaque fois le corps « sien » d’un être singulier, constitue, comme le disait déjà Husserl, « un ici absolu » à partir duquel se déterminent toutes les directions de l’espace. Il nous faut donc reconnaître que les limites du corps physique et celles du corps vivant ne coïncident pas, et que, en tant que vivant et qu’existant, “ nous sommes toujours par-delà notre corps physique ”12.

Nijinsky, clown de Dieu © M. de la Culture-Médiathèque du patrimoine, dist. RMN-GP/B. Réquillart

Nijinsky, clown de Dieu © M. de la Culture-Médiathèque du patrimoine, dist. RMN-GP/B. Réquillart

Notre corps vivant est en effet ce par quoi nous sommes au monde, mais il n’est pas, Heidegger le souligne expressément, ce qui est de prime abord pour nous. Il est la « condition nécessaire » mais « non suffisante » de notre être-au-monde. Ce qui est premier, c’est donc l’existence, le fait de sortir de soi et d’être en rapport avec l’autre, avec les choses et les êtres vivants, qu’ils soient ou non semblables à nous-mêmes. C’est à partir de là que l’on peut comprendre ces phénomènes qui ne sont ni somatiques ni psychiques et qu’il faut pourtant nommer « corporels » ou charnels (leiblich), tels le rougissement de timidité ou de honte ou encore les larmes. Car plutôt que de les considérer comme l’expression physique d’un état psychique, il faut voir en eux des « gestes », des modes de comportement qui s’adressent toujours à l’autre, que celui-ci soit effectivement présent ou non, et qui ont donc toujours un sens intersubjectif. 
C’est le refus du dualisme psychosomatique qui conduit également Heidegger à critiquer la psychanalyse qui voit elle aussi dans les phénomènes corporels les signes d’un jeu de forces ou de pulsions d’ordre biologique.
Ce qui est donc premier, c’est le rapport au monde, le fait de se trouver dans le monde et de se sentir situé en lui.
Il faudrait donc tenter de permettre au patient de retrouver la plénitude de son être au monde, c’est-à-dire un rapport libre avec les choses et les autres. Cela suppose nécessairement de la part du médecin qu’il témoigne par sa propre personne qu’un tel rapport libre est possible. Tout se joue à cet égard dans la relation thérapeutique elle-même en tant qu’elle réinstalle le patient dans cet être-avec-les-autres qui se confond avec son être-au-monde et constitue la dimension fondamentale de son être, compris comme Dasein, c’est-à-dire comme ouverture à l’être.

Notes
1. Derrière toute problématique, tout événement ou émergence humaine, tout geste… elle se cache, elle se tient, une pensée. Et ça au moins dans un double sens : pensée du point de vue de la généalogie de l’événement en question mais aussi à propos de l’appel à la pensée que forcement le dit événement produit. Donc, tout est donné vers une interprétation, comme disait Nietzsche, le fait seul est quelque chose de stupide. Autrement dit, il n’y a pas de fait sans interprétation.
2. Dans Science et Méditation, texte d’une conférence prononcé par Martin Heidegger en 1954.
3. Telles sont les questions qui ont commandées de manière essentielle la théorie et la pratique des psychiatres comme Ludwig Binswanger. Ce médecin suisse (1881-1966), ami de Jung, influencé par Freud et Bleuler, est le créateur de l’analyse existentielle (Daseinanalyse) par laquelle il se démarque de Freud – du reste, il accueille Freud en 1938 lors de l’exil forcé de ce dernier fuyant le nazisme.
4. Alors que pour Freud, l’inconscient est uniquement propre à chaque individu.
5. Voir M. Heidegger, Séminaires de Zurich, trad. par C. Gros, Paris Gallimard, 2010.
6. “ La méthode de recherche « conforme au Dasein » n’est pas elle-même phénoménologique, mais elle est dans la dépendance et sous la direction de la phénoménologie comprise comme l’herméneutique du Dasein ”. Voir M. Boss, Introduction à la médecine psychosomatique, Paris, PUF, 1959.
7. Heidegger propose de transformer le préfixe ex d’existence en ek-sistance pour montrer le caractère extatique, le dehors de toute existence humaine.
8. Voir M. Heidegger, Séminaires de Zurich, trad. par C. Gros, Paris Gallimard, 2010.
9. Voir M. Heidegger, Séminaires de Zurich, trad. par C. Gros, Paris Gallimard, 2010.
10. Voir Heidegger dans le § 26 de Être et temps.
11 .Voir M. Heidegger, Séminaires de Zurich, trad. par C. Gros, Paris Gallimard, 2010.
12. Voir M. Boss, Introduction à la médecine psychosomatique, Paris, PUF, 1959.


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